Las enfermeras del grupo NURSE (Nutrición: Reunión Sur de Enfermeras)  llevan varios años estudiando las actuaciones enfermeras en nutrición clínica y en dieto terapia, para poder seguir cumpliendo con el compromiso profesional adquirido y a partir de ese momento, poder  responder  legalmente de los actos que se deriven de él.

En las reuniones realizadas por el grupo, se determina estudiar de forma más profunda la repercusión de la prescripción enfermera en el ámbito de la nutrición clínica y la dieto terapia. La prescripción en nutrición tiene unas características especiales ya que no solo se trata de medicamentos, los enfermeros de nutrición podrían prescribir nutrición artificial que no requiere receta médica y está considerada como alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales.

La Ley de16/2003 de cohesión y calidad del sistema nacional de salud en el artículo 18, recoge la prestación con productos dietéticos y que cada comunidad está facultada para hacer efectiva la prestación con su propia regulación. Desde Diciembre de 2009  está regulada la prescripción enfermera autónoma de complementos alimenticios, definidos como fuentes concentradas de nutrientes (vitaminas y minerales), que se comercializan de forma dosificada.

Este grupo de enfermeras expertas en el año 2008 realizó una revisión de las situaciones que  precisan  actuación enfermera en Nutrición Artificial y en Dietética y Dieto terapia. En el año 2009 se actualizó y se propuso un plan de comunicación. Durante el año 2009/2010 se han presentado cinco poster en diversos congresos de sociedades enfermeras y/o multidisciplinares. De esta manera se hace público el interés en participar en el diseño y planificación del desarrollo de esta ley, respecto de todo aquello que se refiera a las materias de nutrición clínica y dieto terapia.

OBJETIVOS

Conseguir un consenso entre las enfermeras especialistas que forman el grupo NURSE, sobre el texto oficial de aplicación de reconocimiento de la prescripción enfermera en el ámbito  nutricional, concretando las situaciones específicas que requieren una Prescripción Enfermera Autónoma o Colaborativa.

Presentar un Documento para las enfermeras con dedicación asistencial, investigadora, gestora y/o docente al campo de la Nutrición, incidiendo en los  términos y en las acciones, en los que debería quedar la prescripción enfermera en nutrición artificial y en alimentación dietética o dietoterápica.

Ofrecer a la administración el apoyo necesario para el desarrollo de la ley del medicamento en materia de nutrición clínica y dietética.

METODOLOGÍA

Tras varias reuniones virtuales y presenciales del grupo NURSE*, durante los años 2008 y 2009 se han discutido las distintas situaciones en el ámbito de la nutrición. El Documento recoge y adapta la Clasificación de Intervenciones Enfermeras (CIE) mediante el desarrollo de:

– Objetivos

– Protocolo Asistencial

– Metodología Educacional

– Desarrollo Profesional

– Competencias homologadas.

Para diseñar esta estrategia se aplica las denominadas Etapas del Proceso enfermero: Valoración – Diagnóstico – Planificación – Ejecución – Evaluación continuada y final.  Se ha elaborado una relación de intervenciones, en las que se definen los conceptos: Intervención/Acción Enfermera –  Justificación/Razón – Observaciones; y se llena cada uno, de contenidos científico-asistenciales.

El ámbito de actuación de cada modalidad nutricional, se aplica Atención Primaria y Atención Especializada.

RESULTADOS

1. Implementación de lenguaje enfermero, en una declaración cuyos contenidos, son fácilmente aplicables en la práctica.
2. Realización de un documento de consenso “Declaración de Antequera” que sirva de base para la aplicación de la futura normativa de prescripción enfermera en nutrición.

DECLARACIÓN DE ANTEQUERA SOBRE LA ENFERMERA EN NUTRICIÓN

Situaciones Específicas en la práctica de Enfermería sobre Nutrición Artificial y Alimentación que requieren una Prescripción Enfermera Autónoma o Colaborativa.

* Mª Lourdes de Torres Aured.  H. U. Miguel Servet. Zaragoza

** Enfermeras del Grupo NURSE (Nutrición: Reunión Sur de Enfermeras)

INTRODUCCIÓN

Desde la reunión en la que se perfiló el Documento que aquí se presenta, el Congreso ha aprobado la modificación de la “Ley del Medicamento” que amplía, ordena y garantiza las competencias de las enfermeras por la que se le capacita para usar, indicar y autorizar un listado de fármacos y evita así situaciones secularmente injustas.

Aunque el soporte nutricional no se contempla, dentro del Proceso colaborativo ni autónomo, se abre un camino para estudiar su incorporación en el marco de los procesos asistenciales.

PRESENTACIÓN

Las enfermeras con interés por la Nutrición y con dedicación asistencial, investigadora, gestora y/o docente en el campo que figura en este Documento, reunidas en Antequera presentan una DECLARACIÓN, incidiendo en los términos y en las acciones, en los que debería quedar la prescripción enfermera en nutrición artificial y en alimentación dietética o dietoterápica, en el desarrollo de la nueva Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, que a la sazón han aprobado las Cortes Generales y el Gobierno de España. (2009)

                                    1.- NUTRICIÓN ENTERAL:         

Intervención/Acción Enfermera

• Prescripción del ritmo de perfusión o flujo y cambios de los mismos.
• Decisión de detener/suspender la nutrición y momento de reanudarla o no.
• Prescripción de la modalidad de nutrición enteral: Continua o intermitente  (bomba, gravedad) y la línea de los materiales a usar (tipo de bomba, contenedor, jeringa, nº de sonda,….).
• Prescripción de suplementos normo o hiperprotéico o con fibra, a la alimentación base si son necesarios.
• Prescripción de instauración o cambio del tipo de sondas naso gástricas y/o de gastrostomía.
• Prescripción del ritmo y cantidad de la ingesta de agua a través de la sonda, según nivel de hidratación y como mantenimiento de la permeabilidad de la sonda.

Justificación/Razón

• La enfermera es quien decide detener y/o suspender la nutrición enteral,  en casos de diarreas, vómitos, alteraciones glucémicas y otras metabólicas, así como en todas aquellas ocasiones en los que el paciente acude a pruebas diagnósticas, terapéuticas o en situaciones críticas; modificando y ajustando los ritmos de perfusión.
• La enfermera  debe considerar el momento oportuno de la  instauración/restauración de la nutrición enteral, tras haberse decidido su  detención o suspensión,  ajustando los ritmos de perfusión.
• La enfermera debe participar en la valoración sobre la implementación de suplementos proteicos e hidroiónicos, según los niveles nutricionales del paciente.
• La enfermera valora y decide el tipo de sonda más conveniente para el paciente según tipo de nutrición enteral que le sea pautada, así como los cambios que se deban producir, ya sea por vía nasogástrica o a través de las ostomías digestivas.

Observaciones

• Ámbito de Atención Primaria y Atención Especializada.
• Los productos sanitarios y sustancias farmacológicas, se decidirán siempre que no haya contraindicación específica de la misma, debido a alergias, intolerancias, dudas, o decisión terapéutica médica específica.

                          2.- NUTRICIÓN PARENTERAL:        

Intervención/Acción Enfermera

• Prescripción del ritmo de perfusión y ajustes de los mismos.
• Decisión de detener/suspender la nutrición y momento de reanudarla o no.
• Elección de la vía venosa y de los dispositivos endovenosos.
• Prescripción de las dosis insulínicas, pauta de administración y pautas de control glucémico / nutricional.

Justificación/Razón

• La enfermera debe decidir detener y/o suspender la nutrición parenteral, en todas aquellas ocasiones en las que puedan concurrir incompatibilidades como perfusión de sangre y hemoderivados, aplicación de diálisis al paciente, fase prequirúrgica.
• Asimismo en las situaciones en que el paciente debe someterse a pruebas diagnósticas o terapéuticas (suspender la dieta 8/10 horas previo a las analíticas),
• En ambos puntos descritos ut supra, la enfermera prescribe el fluido de sustitución y/o mantenimiento más conveniente, según las características clínicas y terapéuticas del paciente, para evitar hipo glucemias.

• La enfermera debe decidir el momento oportuno de la instauración/restauración de la nutrición parenteral, tras haber decidido su detención o suspensión, como responsable de su control y ajuste.
• La enfermera debe participar en la valoración de la repercusión metabólico/sistémica de la nutrición parenteral en el paciente y prescribirá la conveniencia de utilizar la nutrición parenteral como vía para el aporte de insulina, vitaminas u otras sustancias, si así conviniese.
• Si la enfermera es la encargada de canalizar la vía de acceso periférico o central según sea el tipo de Nutrición parenteral. Y es quien valora y elige el tipo de dispositivo endovenoso, prescribiendo los cambios del mismo por diferentes situaciones, como sospecha de infección o daño tisular.
• Cuando la vía de acceso es canalizada por un médico, la enfermera debe informar del uso futuro  de ese catéter (fluido terapia, hemoterapia, nutrición…) para que se elija correctamente, en función de la cantidad de medicación intravenosa que se deba suministrar, respetando siempre el protocolo de que por la luz de la nutrición, nunca debe introducirse ningún otro fluido.

Observaciones

• Ámbito de Atención Primaria y Atención Especializada.
• Los productos sanitarios y sustancias farmacológicas, se decidirán siempre que no haya contraindicación específica de la misma, debido a alergias, intolerancias, dudas, o decisión terapéutica médica específica.

                       3.- ALIMENTACIÓN  DIETÉTICA O DIETOTERAPIA: 

Intervención/Acción Enfermera

• Prescripción de la modalidad de alimentación, así como de los cambios en el tipo y características.
• Prescripción de la composición de la dieta: Consistencia, textura, cantidad y tipo de alimentos que la componen, siempre ajustada a la dieta base terapéutica.
• Control de la deglución y pautas de comprobación de tolerancia.
• Prescripción de espesantes alimenticios y de productos de alimentación básica adaptada (ABA).
• Ajuste y diseño de la alimentación del paciente según patología.
• Cambio/Suspensión/Restauración de la dieta.

Justificación/Razón

• Una vez prescrita la dieta del paciente, la enfermera/o –en colaboración con otros miembros del equipo- adecuará en función de los gustos, capacidades y perfil del paciente, los alimentos que la componen, tipo, cantidad, textura, etc. (musulmán,  vegetariano, celíaco, pruebas funcionales, interacción medicamentosa, etc.)
• La enfermera es responsable de los cambios que se produzcan durante la dietoterapia, para adecuarlas a la tolerancia o evolución del paciente (diarrea, estreñimiento, intolerancia, gustos, dificultad de masticación, deglución, etc.)
• La prescripción de dieta según las fases evolutivas del paciente la decide enfermería ajustándolos a la tolerancia del paciente a las mismas y a la terapia a la que está siendo sometido.
• Hay situaciones clínicas que pueden obligar a la suspensión de la alimentación, como pérdida de conciencia, pruebas diagnósticas y terapéuticas, fase prequirúrgica o crítica, en las que la enfermera decide la vía más conveniente según la capacidad y características fisio patológicas y físicas, en pacientes con deambulación mermada y/o con anulación de la capacidad de deglución.

Observaciones

• Ámbito de Atención Primaria y Atención Especializada.
• Los suplementos y sustancias farmacológicas orales, se decidirán siempre que no haya contraindicación específica de la misma, debido a alergias, intolerancias, dudas, o decisión terapéutica médica específica.

CONCLUSIÓN

La prescripción enfermera en Nutrición es una herramienta que desarrolla las habilidades asistenciales y necesidades formativas, cuyo reconocimiento legal hace que las intervenciones nutricionales lleguen a la capacitación necesaria para conseguir Excelencia en los Cuidados.

** Relación de enfermeras del GRUPO NURSE participantes en la Declaración.

Rosalía Rioja Vázquez (Presidenta); Mª Estrella Cañones Castelló (Secretaria); Mercedes López-Pardo Martínez; Ana Domínguez Maeso; Mª José de la Torre Barbero; Eva Pérez González; Mª Victoria Fernández Ruiz; Lourdes Padilla Romero; Mª Socorro Leyva Martínez; Juan Jesús García Bayona; Mª Ángeles Beltrán Buendía; Mª Victoria Requena Toro; Noemí Rodríguez Mesa; Manuel García Burguillos; Margarita Sánchez Hernández.

FIN DE LA DECLARACIÓN DE ANTEQUERA

DISCUSIÓN

-La adaptación a Bolonia, produce un cambio competencial en diversas profesiones, por lo que el Grado universitario en Enfermería, debería acarrear implícitamente una revisión de las Funciones y las Intervenciones enfermeras en Nutrición y Dietoterapia.

-Dicha renovación y mejora en la delimitación profesional, supondrá un importante impulso en la calidad de la asistencia sanitaria y una mayor garantía en la seguridad de los pacientes y usuarios.

-La nueva normativa que permite la prescripción enfermera, abre también un nuevo campo a las enfermeras Especialistas en esta materia, o con Capacitación en el campo de la nutrición clínica y la dieto terapia.

CONCLUSIONES.

-La prescripción enfermera en Nutrición, es una herramienta que desarrolla habilidades asistenciales y necesidades formativas.

-El reconocimiento legal, hace que las intervenciones  nutricionales lleguen a la Capacitación necesaria para conseguir Excelencia en los Cuidados.

-Los cuidados estandarizados y/o personalizados, se diseñan con un método que permite prestarlos de una forma racional, lógica y sistemática, encuadrados en el Protocolo.

-El consenso entre expertos es el primer paso para comenzar a desarrollar una trayectoria, que tendrá que completarse con suficiente producción científica; porque debemos de ser capaces de implementar los criterios del trabajo profesional de los futuros graduados, postgraduados y doctores enfermeros, en el ámbito de la Dietética y la Nutrición.

Bibliografía

1. Ministerio de Ley 28/2009, 30 de diciembre, de modificación de ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios (B. O.E. 31 de diciembre de 2009).
2. Ministerio de Texto del senado sobre las modificaciones de la ley del medicamento referentes a la prescripción enfermera aprobado por el congreso el 22 de Diciembre de 2009.
3. Luengo Sánchez-Paniagua T, Martin Ríos MD, Martínez Piedrola M.M. Percepción de las enfermeras de atención especializada sobre la prescripción enfermera. Metas de enferm  jun 2010:13(5):24-30
4. Luna López V, Pérez de la Cruz AJ, Política Sanitaria Europea  en: Álvarez Hernández J, García luna P. Gestión en Nutrición Clínica 145-163. Glosa SL2009
5. Mª Lourdes de Torres Aured, Mercedes López-Pardo Martínez, Ana Domínguez Maeso, Cristina de Torres Olson. La enfermera de nutrición como educadora y formadora asistencial en atención primaria y en el ámbito hospitalario: Teoría y Práctica  Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(3):9-19.